眼科

初診

1.本日はどのような症状ですか?

・目の症状があるため ・症状はないが他科から眼科受診をすすめられた・健診の結果(人間ドック・会社の検診 (指摘されたこと: )

2.1で目の症状があるためと答えた方

いつからどのような症状がありますか( 年 月 日から/  くらい前から)

視力低下(右・左・両) ・ゆがんで見える(右・左・両) ・視野がかける(右・左・両) ・物が2つに見える(右・左・両) ・まぶしい(右・左・両) ・目の疲れ(右・左・両) ・充血(右・左・両) ・めやに(右・左・両) ・涙(右・左・両) ・瞼の腫れ(右・左・両) ・痛み(右・左・両) ・異物感(右・左・両) ・かゆみ(右・左・両) ・糸くずやゴミのようなものが飛ぶ(右・左・両・不明)・瞼があかない、とじない(右・左・両) ・ないはずの光やキラキラしたものが見える(右・左・両・不明)・その他(    )

3.目の病気やケガ、手術、レーザー治療をした事がありますか

病名・手術名                 右・左・両・不明 

時期   年  月  歳          病院名

4.コンタクトレンズを使用されている方

・本日の使用:使用中・使用していない ・使用頻度:毎日・時々・種類:ハードコンタクト・ソフトコンタクト(使い捨て・頻回交換・それ以外)

5.血縁の方の目の病気について

・なし・あり(父・母・兄弟姉妹・子・ )(病名   )

6.今までにかかった目以外の病気および入院歴について

糖尿病(なし・あり  歳)/ 高血圧(なし・あり  歳)

病名・手術名                 右・左・両・不明 

時期   年  月  歳          病院名

7.現在服用している薬および外用薬

処方薬:なし・あり(当院のみ・他院あり)(薬品名:

点眼薬:なし・あり(薬品名: (薬品名: (薬品名:

8.アレルギー:なし・あり(食品名・薬品名:

9.アルコール:飲まない・毎日・週 回・つきあい程度

た ば こ:吸わない・吸う(1日 本 年間)・以前吸っていた( 年前まで1日 本 年間)

再診

前回から症状は改善しましたか?

改善した 変わらない 悪化した

新たな症状はありますか?

なし あり(       )

体調に変化はありますか?

なし あり(       )