循環器内科

初診

1 どのような症状ですか?

・ 胸が痛い(締め付けられる/ チクチクする) ・ドキドキする ・息苦しい ・むくみ(部位_) ・脈が乱れる(朝方/ 動いたとき/ いつも/

その他) ・血圧が高い ・血圧が低い ・ かぜ(喉が痛い/ 鼻水が出る/ 咳が出る/ 熱がある/ 関節が痛い)・ その他

2その症状はいつからですか?(          )今もありますか? ない・ある

3現在治療中の病気はありますか? ない・ある(病名      / 通院している病院名       )

4 現在服用されている薬はありますか? ない・ある(薬名             )

5これまでにかかったことのある病気はありますか? ない・ある

・ 脳梗塞(_歳) ・脳出血(_歳) ・心筋梗塞(_歳) ・狭心症(_歳) 

・ 不整脈(_歳) ・高血圧(_歳) ・肝臓病(_歳) ・腎臓病(_歳)

・ 気管支喘息(_歳) ・糖尿病(_歳) ・緑内障(_歳) 

・ 前立腺肥大(_歳) ・がん(部位__年齢_歳) ・その他

6これまでに手術を受けたことはありますか? 

ない・ある(時期__部位__)

7 体内金属の埋め込みの有無についてお訪ねします。

心臓にペースメーカや脊髄刺激装置という金属を埋め込んでいますか? 

ない・ある

その他体内に金属の埋め込みはありますか? 

ない・ある(部位__)

8アレルギーはありますか? 

ない・ある(薬__/ 造影剤__/ 麻酔剤__/ ラテッタス・ゴム類__/ 食べ物__/ その他__)

9お酒は飲みますか? 飲まない・時々飲む・毎日飲む(どの位            )

10たばこを吸いますか? 

吸わない・以前吸っていた(_歳から禁煙)・吸う(1日_本)

11 輸血をしたことがありますか? ない・ある(時期/ 場所)

12女性の方で、妊娠の可能性のある方や授乳中の方はお知らせください。

 妊娠の可能性あり(現在妊娠中_週)・妊娠の可能性なし・不明

 現在授乳中(お子さんは_ヶ月)

13睡眠の様子を質問します。 

1) 起きている時 

強い眠気がある・だるさ、倦怠感がある・集中力が続かない・い

つも疲労感がある

2) 寝ている時 

いびきをかく・呼吸がとまる・呼吸が乱れる、息苦しさを感じる・何度も目が覚める

146ヶ月以内に渡航されましたか? いいえ・はい(いつ/ 国名)

156ヶ月以内に身近に渡航された方はいますか? いいえ・はい(いつ/ 国名)

再診

前回から症状は改善しましたか?

改善した 変わらない 悪化した

新たな症状はありますか?

なし あり(       )

体調に変化はありますか?

なし あり(       )