皮膚科

初診

発疹やできものはどこにありますか? 部位を教えて下さい。(できれば全身画像を添付してpに印をつけてもらう)

いつごろからですか?

次のような症状はありますか?

□なし□あり □かゆみ □ いたみ□ その他(        )

以前に皮膚科の診察を受けたことがありますか?

□ない □ある( 年 月頃)

今回当科を受診する件で他院にて治療を受けていますか?

□はい □いいえ

他院からの紹介状はありますか? □なし □あり (病医院名:
 今までにかかった病気や治療中の病気があれば、チェックし、いつ頃かを( )にご記入下さい。

□喘息 ▫︎糖尿病  □高血圧(    歳頃) □ 心臓病 (    歳頃)  その他 (病名  :   歳頃) 

現在飲んでいる薬はありますか?

□なし □あり 薬品名:

 アレルギーはありますか?ある場合はその名前を記入してください。

薬品 □なし □あり(
食べ物 □ なし □ あり (
その他 □ なし □ あり (

再診

前回から症状は改善しましたか?

改善した 変わらない 悪化した

新たな症状はありますか?

なし あり(       )

体調に変化はありますか?

なし あり(       )