糖尿病内科

​初診

発症▶︎ はじめて糖尿病 ( 尿に糖が出ている、血糖値が高い ) と言われたのはいつ頃ですか?

(  )年 (  )月頃 または (  )才頃 □健康診断 □人間ドック □他の病気で病院に行った時​

治療歴▶︎ 上記から本日までに糖尿病の治療はしていますか?

治療していない・過去に病院を受診したが中断していた・ 治療を受けている。

受診していた病院名:

治療期間:

治療内容: 

病識▶︎ 糖尿病がどういう病気か知っていますか?
□ 知っている □ 少し知っている □ よくわからない

▶︎ 糖尿病の合併症について知っていますか?
□ 知っている □ 少し知っている □ よくわからない ​

症状▶ 現在、自覚症状はありますか?(複数回答可) □ のどが渇く

□ 尿の量・回数が多い □ 目がかすむ□ 手足のしびれ、違和感 □ 月経異常□ 全身がだるく、疲れやすい
□ 立ちくらみ□ ED(勃起不全)□ 体重が急激に減る( ヵ月または 年で kg → kg に減少)

▶︎ その他、気になる症状や不安なことがあれば、以下にご記入ください。

(      )

▶︎ お勤めの方は職業を記入ください。(       )

▶︎ 糖尿病がわかった時の体重は(  ) kg 
▶︎ 過去の最大体重は(  ) kg (   才頃) 

▶︎ 20 才頃の時の体重は (  )kg
▶︎ 出生時の体重は(  )  g

▶︎ 食事の回数と摂取時間をお聞かせください。

□ 朝食( 時頃) □ 昼食( 時頃) □ 夕食( 時頃) □ 夜食( 時頃) □ その他( 時頃)
▶︎ 調理は誰がされますか? ( ) ・ ほとんど外食か惣菜 

▶︎ 間食をとっていますか? 毎日とっている ・ 時々とっている ・ とらない

▶︎ 食事以外で、日頃よく食べたり飲んだりするものをご記入ください。(   )

▶︎食事で普段から何か気をつけていることはありますか?

なし ・ あり(     )

▶︎ 食物アレルギーはありますか?  
なし ・ あり( 食品名: )   

▶︎ 現在、運動をしていますか?
していない ・ している 週(  ) 回× 分位 行っている運動:  
▶︎ 過去に何かスポーツをしていましたか? していない ・ していた:スポーツ名(    )継続年数 (    年位)

▶︎タバコ

□ 吸わない□ 吸っている: 歳から 1 日 本程度□ 以前吸っていた: 歳から 歳まで 1 日 本程度

▶︎酒

□ 飲まない
□ 飲む 酒の種類:
飲む頻度: 1 週間に 回 ・ 機会飲酒(付き合い程度) 1 回に飲む量:

▶︎ 現在、眼科の治療をされていますか? なし ・ あり

治療中の病名:
医療機関名:

▶︎ 腎機能低下(CKD)の指摘を受けたことがありますか? なし ・ あり 治療中の病名:
医療機関名:

足病変

▶︎ 心筋梗塞もしくは狭心症を起こしたことがありますか? 

なし ・ あり 発症年月: 年 月~ 医療機関名:
▶︎ 脳卒中を起こしたことがありますか? なし ・ あり 発症年月: 年 月~ 医療機関名:

▶︎ 足の血管病(末梢動脈疾患 /PAD)がありますか?

なし ・ あり 発症年月: 年 月~ 医療機関名   

▶︎ 自分の歯は何本ありますか?( 本) □総入れ歯 □部分入れ歯 □インプラント □歯周病 □虫歯
▶︎ 定期的に歯科を受診していますか?  なし ・ あり (かかりつけ歯科名: )

▶︎ 1 日の睡眠時間: 時間程度(眠剤使用 あり ・ なし) □ 不眠 □ 眠りが浅い □ 睡眠中の覚醒( 回程度) □ 昼間の眠気 □ いびき  
□ 睡眠時無呼吸症候群( 治療していない ・ 治療中 歳~ )

□ 快便 □ 便秘と下痢を繰り返す。
□ 便秘 □ 便秘気味 (便意がない状態が続いたのは最長 日間) □ 下痢気味 □ 下痢 

■ 合併症について

▶︎ 手足にしびれや違和感、痛みがありますか? なし ・ あり

 ▶︎ 立ちくらみがありますか? なし ・ あり

▶︎ 治りにくい足の傷や皮膚の発赤・異常がありますか? なし ・ あり

▶︎ 低血糖による意識消失や救急搬送の経験 なし ・ あり

▶︎ お薬のアレルギーや禁忌があれば、お知らせください。  

なし ・ あり 薬品名:  
▶︎ かかりつけの調剤薬局があればお知らせください。

 なし ・ あり 調剤薬局名: 

既往歴

▶︎現在、治療中の病気があればご記入ください。

□ 高血圧症( 歳~) □ 脂質異常症( 歳~) □高尿酸血症( 歳~) □ 甲状腺機能異常( 歳~) □その他( ) 

▶︎今までに大きな病気での治療歴(入院・手術)があればご記入ください。

女性

▶︎ 女性の方のみ、おたずねします。 妊娠中ですか?

授乳中ですか?

出産について 月経について 閉経について

いいえ ・ 可能性あり ・ はい(出産予定日 ) いいえ ・ はい
なし ・ あり( 何歳の時ですか? ) 順調 ・ 不順

いいえ ・ はい( 歳~)

​再診​

前回から症状は改善しましたか?

改善した 変わらない 悪化した

新たな症状はありますか?

なし あり(       )

体調に変化はありますか?

なし あり(       )