I.結婚・不妊歴について

1 結婚歴

結婚 年 月 / 婚約中 / 事実婚

夫 初婚 / 再婚 (子ども 有 / 無 )

妻 初婚 / 再婚 (子ども 有 / 無 )

2 不妊期間 年 カ月

避妊期間 ない / ある( 年 月 ~ 年 月(理由 )

II.生活環境について

1 職業に ついて

職業・職種 出張 転勤 最終学歴

夫 有( 日/月)/無 有/無 中/高/専門/短大/大学/大学院

妻 有( 日/月)/無 有/無 中/高/専門/短大/大学/大学院

2 家庭生活に ついて

円満・不和(原因 )

夫婦以外に同居している方がいらっしゃいますか? はい(舅・姑・その他 )/いいえ

3 日常生活の 習慣について

食欲 アルコール 喫煙 睡眠

夫 良好・不振 毎日・時々・無 本/日・無 良好・不振

妻 良好・不振 毎日・時々・無 本/日・無 良好・不振

4 夫婦生活について

結婚した頃の1カ月の性交回数 回

現在の1カ月の性交回数 回

III.今までに行った不妊治療について ない / ある(ある方は下記の表にご記入ください)

治療法 選択してください 病院名

タイミング法 なし / あり → 年 月 ~ 年 月

排卵誘発法 なし / あり → 年 月 ~ 年 月

人工授精 なし / あり → 年 月 ~ 年 月( )回

体外受精 なし / あり → 年 月 ~ 年 月( )回

手術療法 (腹腔鏡含む) なし / あり → 年 月 (手術名: )

その他検査 選択してください

クラミジア検査 なし / あり → 年 月 陰性 / 陽性

ホルモン検査 なし / あり → 年 月 正常 / 異常 / 不明

子宮頸がん検査 なし / あり → 年 月 正常 / 異常 / 不明

AMH(抗ミュラー管ホルモン) なし / あり → 年 月 正常 / 高い / 低い / 不明

精子不動化抗体 なし / あり → 年 月 陰性 / 陽性

フーナーテスト なし / あり → 年 月 良好 / やや不良 / 不良 / 不明

子宮卵管造影検査(HSG) なし / あり → 年 月 右 : 正常 / 異常 / 不明 左 : 正常 / 異常 / 不明

精液検査 なし / あり → 年 月 正常 / 異常 / 不明

風疹抗体検査 夫:未検 / 検査済 → 年 妻:未検 / 検査済 → 年

今まで治療した病院で、不妊原因は何と言われていましたか。(重複可)

□ 卵管の異常 □ 排卵障害 □ 精子の異常 □ 子宮内膜症 □ 子宮筋腫 □ ホルモンの異常 □ 性交障害□ 年齢 □ その他( )

IV.希望する治療は何ですか。

□ 検査のみ □ 一般不妊治療 □ 人工授精 □ 体外受精 □ その他(

女性問診票(奥様がご記入ください)​​

1.月経について

1初潮 才

2月経周期

順調( 日周期) / 不順 持続日数 日間

最終生理 年 月 日から 日間

その前 年 月 日から 日間

3月経量 多量 / 中等量 / 少量

4生理痛はありますか 下腹痛 / 腰痛 / 頭痛 / その他 ( )

5鎮痛剤は服用しますか いいえ / はい(薬名: )

2.妊娠・出産歴 ない / ある

妊娠または出産 妊娠週数 分娩経過 病院名 出生児

3.現在、産婦人科以外で通院中の方はご記入ください

疾患名( ) 病院名( )

4.現在、内服している薬はありますか

いいえ / はい( 薬名 )

5.アレルギーがある方はご記入ください。

薬名( ) / 食物( )/その他( )

6.これまでに下記のような病気にかかったことがありますか(重複可)

□ 癌( ) □ 結核 □ 糖尿病 □ 心疾患 □ 高血圧 □ 喘息 □ 腎疾患 □ 甲状腺疾患 □肝疾患 □ リウマチ □

精神疾患 □ 子宮内膜症 □ 子宮筋腫 □ クラミジア □ 淋病 □ 梅毒

□ B型肝炎 □ C型肝炎 □ その他( )

7.入院したことがありますか ない / ある(ある方は下記にご記入ください) いつ頃( 年 月)病名( ) 病院名( )

8.手術したことがありますか ない / ある(ある方は下記にご記入ください) いつ頃( 年 月)病名( ) 病院名( )

9.ご両親やご兄弟で遺伝性の病気、癌等にかかった方はいらっしゃいますか

いいえ / はい 続柄( ) 病名( )