消化器内科

初診

1, 今日はどうなさいましたか?(具体的に)

2, その症状はいつからですか?

3, 今までに大きな病気をしたことがありますか? ない・ある

4, 肝炎にかかったことがありますか? ない・ある・わからない

5, 輸血を受けたことがありますか? ない・ある・わからない

6, 現在治療を受けている病気がありますか? ない・ある ある)それはどんな病気ですか

7, 現在飲んでいる薬はありますか? ない・ある ある)それはどんな薬ですか

8, 薬やその他ののアレルギーはありますか? ない・ある(薬:       その他:         )

9, 女性の方で、妊娠の可能性のある方や授乳中の方はお知らせください。

妊娠の可能性あり(現在妊娠中_週)・妊娠の可能性なし・不明

現在授乳中

再診

前回から症状は改善しましたか?

改善した 変わらない 悪化した

新たな症状はありますか?

なし あり(       )

体調に変化はありますか?

なし あり(       )