1.効果的な避妊法を取っていない妊娠可能な女性の方

はい・いいえ

2.妊娠中あるいは授乳中の方

はい・いいえ

3.1型糖尿病の方

はい・いいえ

4.糖尿病で治療中の方

はい・いいえ

5.3ヶ月以内に体重減少を開始した方

はい・いいえ

6.過去何らかの癌、脳卒中、心不全の既往がある方

はい・いいえ

7.今日までの6ヶ月以内にアルコールの乱用の既往がある方

はい・いいえ

8.医師の判断により、対象薬剤が全て使用困難であると判断する重症またはコントロール不良な疾患を有する方。身体所見や臨床的診断から臨床的に重要な異常を有する方、或いは、不安定な増殖性糖尿病性網膜症またはその他の急速な進行性糖尿病性網膜症または、治療を必要とする可能性のある黄斑浮腫の方。

はい・いいえ

9.医学的・心理的・社会学的または地理的な理由により治療が不適切であると医師が判断した方(例:治療の目的及び想定される結果を十分に理解できない、資料を理解できない方)

はい・いいえ

10.6ヶ月以内に持続する悪心や嘔吐を伴う胃腸疾患、胃手術、腸疾患、胃食道逆流性疾患等の既往がある方

はい・いいえ

11.糸球体濾過量(GFR)<30ml/min(IDMS-MORDの式により算出)と定義される重度腎障害および/または透析中の方

はい・いいえ

12.過去何らかの薬物に対するアレルギー反応がある方

全身性のステロイドを服用している方

​はい・いいえ