​婦人科

初診

1.症状を教えてください。

おりものがある  陰部のかゆみ 出血がある  お腹が痛い  月経異常 妊娠かどうか 子供が欲しい(不妊について)   月経痛がひどい

子宮筋腫、卵巣のう腫があると言われたから  更年期症状について  避妊希望(ピル・緊急避妊希望)    次回の月経時期をずらしたい

その他(                ) 

2.あなたの月経についてお答えください。

1)一番最近の月経はいつありましたか?

【平成 年 月 日から 日間】

2)はじめての月経は何歳の時ですか?

【 歳】

3)閉経された方は、何歳の時ですか?

【 歳】

4)最近6ヵ月の月経の周期は:

( おおむね規則的 ・ 不規則 ) 

「規則的」と答えた方は、何日ごとですか?

(24 日・26 日・28 日・30 日・32 日・その他 日) 

「不規則」と答えた方:

(最も短かった時 日) (最も長かった時 日) 

5)月経時の出血の続く日数は何日ですか?

【 3 日・4 日・5 日・6 日・7 日・その他( 日)】

6)月経の量について教えてください。

【少ない・ふつう・多い・血のかたまりが出る】

7)月経時、苦痛がありますか?

【ほとんどない・多少ある・がまんできない・日常生活に差支える】

「苦痛がある」と答えた方: (症状:腰痛・腹痛・頭痛・下痢・便秘・その他 ) 

3あなたの生活についてお答えください。

1)以前に婦人科診察を受けたことがありますか?

【 はい ・ いいえ 】

2)今までに性経験がありますか?

【 はい ・ いいえ 】

3)今までに結婚したことがありますか?

【 はい:1 回 ・ 1 回以上( 回) ・ いいえ 】

4)現在は:

【 独身・婚約中・結婚・離婚・再婚・死別】

5)結婚したのはいつですか?

【 昭和・平成 年 月 日 歳時 】

6)ご主人のご年齢は?

【 歳 】

7)ご主人のご職業は?

【 】 

4.鎮痛剤を使用していますか?

( はい= 市販薬・他院処方薬 / いいえ ) 

5.妊娠についてお答えください。

1)今までに妊娠したことがありますか?

【 ある ・ ない 】

2)「ある」とお答えの方は下の表に、妊娠した年齢順にご記入をお願いいたします。

6.今までの健康状態についてお答えください。

1)病気の経験が

【 ある ・ ない 】

2)手術の経験が

【 ある ・ ない 】

3)薬や注射などで、発疹やショックになったことが

【 ある(薬品名: )・ ない 】

4)現在治療中の病気・服用中の薬はありますか?

【 ある ・ ない 】

病名 :( )

薬品名:( )

7.あなたと直接血のつながりがある方について、お答えください。

1)父親は:

【 元気です( 歳) ・ 病気中 ・ ( 歳)で亡くなりました 】

2)母親は:

【 元気です( 歳) ・ 病気中 ・ ( 歳)で亡くなりました 】

3)親族に下記の病気にかかった方はいらっしゃいますか?

【 いる ・ いない 】 

8.嗜好品について。

1)お酒は :

【 飲みます ・ 少し飲みます ・ 飲みません 】

2)たばこは:

【 吸います ・ 少し吸います ・ 吸いません 】

再診

前回から症状は改善しましたか?

改善した 変わらない 悪化した

新たな症状はありますか?

なし あり(       )

体調に変化はありますか?

なし あり(       )