血液内科

初診

1 本日はどのような症状ですか?

2 上記の症状はいつからですか?

□( )日前から □( )ヵ月前から □いつからかわからない

3 上記のことで、他の病院で診察をお受けになったことがありますか?

□ない □ある(□薬の処方 □点滴 □入院を勧められた )

4 現在、治療中の病気で使われているお薬はありますか?

□ない □ある 病名〔 薬品名〔

5 今までに大きな病気や手術を受けたことがありますか?

)年前から

□ない □ある...いつ頃・どんな病気ですか? 〔〕

6 薬のアレルギーがありますか?

□ない□ある〔 〕

7 女性の方にお聞きします。現在、妊娠しているのか、またその可能性はありますか?

□ない □ある(出産予定日: 年 月

8 お酒は飲みますか?

□飲まない □飲んでいた... 1日 何を( □飲む 週( )日、 1日 何を(

9 タバコは吸いますか?

□吸わない □吸っていた... 1日 ( )本( □吸う 1日( )本 ( )才~日) □わからない)どれくらい( )どれくらい()才~( )才まで

10 よく眠れていますか?

(1) 起きているとき
□強い眠気がある □だるさ、倦怠感がる □集中力が続かない □いつも疲労感がある

(2) 寝ている間
□いびきをかく □呼吸が止まる □呼吸が乱れる、息苦しさを感じる □何度も目が覚める(手洗いに起きる)

11 歩行に問題はありますか?

□一定の距離を歩くと、足の裏や、ふくらはぎが痛くなり歩けなくなるが、 しばらく休むと、また歩けるようになる

□手足が痺れる・冷たい □じっとしていても手足が痛み、夜もよく眠れない

<50 歳以上の男性の方のみお答えください> 

12 トイレは近いですか?
(1) 夜間の排尿回数は

□1 回以下 □2 回以上 □5 回以上

(2)排尿時
□尿が出にくく、下腹部に不快感がある □排尿時に痛みが伴う □排尿の後すぐまたトイレに行きたくなる □尿や精液に血が混じる

再診

前回から症状は改善しましたか?

改善した 変わらない 悪化した

新たな症状はありますか?

なし あり(       )

体調に変化はありますか?

なし あり(       )