一般内科

初診

​1.該当する症状はありますか?それはいつからありますか?

発熱 頭痛 喉の痛み 咳・痰 鼻水・鼻詰まり 関節の痛み めまい ふらつき 動悸 息苦しい 体がだるい 食欲がない 腹痛 下痢 血便 吐き気 皮膚の痒み 浮腫み その他(    )

2.現在治療中、または過去にかかった病気はありますか?

高血圧 糖尿病 脂質代謝異常 心疾患 不整脈 痛風 癌 アトピー性皮膚炎 喘息 脳出血/脳梗塞 その他(    )

3.現在服用中のお薬はありますか?

なし・あり(お薬名:       )

4.お薬や食べ物のアレルギーはありますか?

なし・あり(お薬や食べ物名:            )

5.お酒は飲みますか?

飲まない・飲む 日(  )本 種類・量(   )

6.煙草は吸いますか?

吸わない・吸う 1日(   )本/(    )年 やめた(   )年前に

※女性の方のみ

妊娠の可能性がありますか?

いいえ・はい

妊娠中ですか  

いいえ・はい  (  )週目

授乳中ですか

​いいえ・はい

再診

前回から症状は改善しましたか?

改善した 変わらない 悪化した

新たな症状はありますか?

なし あり(       )

体調に変化はありますか?

なし あり(       )

※女性の方のみ

妊娠の可能性がありますか?

いいえ・はい

妊娠中ですか  

いいえ・はい  (  )週目

授乳中ですか

​いいえ・はい