脳神経内科

初診

1, 本日はどのような症状で受診されましたか?

頭痛 ・めまい ・吐き気 ・ふらつき ・力が入らない ・麻痺 ・しびれ ・痛み ・体の震え ・口のもつれ ・頭のけがや傷 ・頭をぶつけた 

2, 症状はどの部分ですか?

3, 症状はいつごろからですか?

4, 交通事故のけがですか? はい・いいえ

5, 仕事中のけがですか? はい・いいえ

6, 通勤途中のけがですか? はい・いいえ

7, 症状はどのようにはじまりましたか? 急に・徐々に

8, 現在治療中の病気はありますか? いいえ・はい(病名___、通院している病院名___)

内服中の薬はありますか? いいえ・はい(                )

9, これまでにかかったことのある病気はありますか?

・脳梗塞_歳 ・脳出血_歳 ・心筋梗塞_歳 ・狭心症_歳 ・不整脈_歳 ・高血圧_歳 ・肝臓病_歳 ・腎臓病_歳 ・気管支喘息_歳 ・糖尿病_歳 ・緑内障_歳 ・前立腺肥大_歳 ・癌(部位__)_歳 ・その他(病名___)_歳

10, これまでに手術を受けられたことはありますか? 

いいえ・はい(時期___、部位__)

11, 体内金属埋め込みの有無について

心臓にペースメーカーや脊髄刺激装置という金属を埋め込んでいますか? はい・いいえ

その他体内に金属の埋め込みはありますか? いいえ・はい(部位)

12, アレルギーはありますか? はい・いいえ

・薬____ ・麻酔剤____ ・造影剤____ ・ラテックス(ゴム類)___・食べ物____ ・その他のアレルギー

再診

前回から症状は改善しましたか?

改善した 変わらない 悪化した

新たな症状はありますか?

なし あり(       )

体調に変化はありますか?

なし あり(       )