​整形外科

初診

1.本日はどのような症状がありますか?

いつから?

どこが?

どのように?

2.上記は、交通事故によるものですか?

□はい □いいえ

3.現在、他院で治療中のご病気はございますか?

□いいえ□はい → 高血圧 糖尿病 心臓病 肝臓病 喘息 高脂血症 その他( )

4.現在、服薬中のお薬はございますか?

□いいえ □はい → お薬手帳をお出し下さい

5.手術を受けて体の中に金属やペースメーカーなどが入っていますか?

□入っていない □入っている

 6.今までにお薬や注射(麻酔・造影剤など)、食物などでアレルギー症状や 体調不良はございましたか?

□いいえ □はい 原因・症状など

​再診

前回から症状は改善しましたか?

改善した 変わらない 悪化した

新たな症状はありますか?

なし あり(       )

体調に変化はありますか?

なし あり(       )