小児科

初診

1, どのような症状ですか?

・発熱 いつから___ 体温__度 解熱剤使用(あり/ なし) 痙攣の既往(なし/ あり 最終_年_月_日 計_回) 抗痙攣剤使用(あり/なし)

・はな いつから___ さらさら・ネバネバ・鼻づまり・その他__

・せき いつから___ 痰がらみ・から咳・ゼーゼー・その他__

・嘔吐 いつから___ 回数(1日__回くらい) 最後に吐いた時間__時頃

・下痢 いつから___ 回数(1日__回くらい) 最後に出た時間__時頃 かたち(水様・泥状・軟) いろ(黄茶色・白色・血が混ざる)

・食欲 (あり・少なめ・なし)

・肌 (赤み・乾燥 _年_月_日から 部位:頭・顔・手・足・お尻・お腹・背中・ほか)

・発疹 (ブツブツ・水疱 _年_月_日から 部位:頭・顔・手・足・お尻・お腹・背中・口の中・ほか)

・上記以外の症状

2, 出生時の体重(妊娠_週__g)

3, 出生時のことで伝えておきたいこと

4, 兄弟・姉妹はいらっしゃいますか? いない・いる _人兄弟(姉妹)の_番目

5, 今までにかかったことのある病気はありますか? 

突発性発疹・はしか・風疹・水ぼうそう・おたふく・百日咳・気管支炎・喘息・肺炎

6, 入院歴 __年_月_日から__年_月_日まで 病名

7, 予防接種を受けたことがありますか? いいえ・はい

ヒブワクチン(1・2・3回・追加)  肺炎球菌(1・2・3回・追加)  

B型肝炎(1・2・3)  四種混合(1・2・3回・追加)  MR(1・2)  水疱(1・2)  おたふく(1・2)  二種混合(ジフテリア+破傷風)  日本脳炎(Ⅰ期1・2・追加)(Ⅱ期)  ロタ生ワクチン(1・2・3)  BCG  その他

8, お薬は飲めますか? はい(水薬・粉薬・錠剤・カプセル)・苦手・わからない

再診

前回から症状は改善しましたか?

改善した 変わらない 悪化した

新たな症状はありますか?

なし あり(       )

体調に変化はありますか?

なし あり(       )