心療内科

初診

1.お困りの症状や問題についてお伺いします

不安 意欲がない 疲れやすい 些細なことが気になる 憂鬱 眠れない 途中で目が覚める 早朝に目覚める 起床が困難 緊張が強い 動悸がする めまいがある イライラする 人に会いたくない 声が聞こえない 食欲不振 拒食 過食 飲酒をやめられない 嫌がらせを受けている気がする その他具体的に(          )

2.上記症状はいつ頃からありますか?

3.今までに心療内科・精神科を受診したことがありますか?

ない・ある

(   )年( )月〜(   )年( )月    

(     )医・病院 通院・入院

現在通院中→(   )年( )月〜(    )医・病院

​症状の診断名を聞いていますか? いない・いる(診断名:    )

4.これまでかかったご病気がありますか?

ない・ある (診断名:        時期:       )

あるとお答えの方に伺います。現在通院中ですか? 通院中・通院していない(病院名:        科:    )

5.大きな事故にあったことはありますか?

ない・ある

6.​現在服用中のお薬はありますか?

なし・あり(お薬名:       )

​7.薬や食べ物でアレルギー反応や副作用が出たことはありますか?

ない・ある(具体的:            )

8.妊娠・出産時のトラブルはありますか?

​ない・あり 妊娠中毒症・薬物・アルコール・煙草・その他

出生体重(     kg)  在胎週齢(    週)

9.出生地はどこですか?

10.養育者はどなたですか?

両親・それ以外(   )

11.学歴・学校生活について

12.職歴について

13.ご結婚について

14.女性の方

現在妊娠されていますか?

初潮及び最終月経はいつですか?

15.家族構成を教えてください。

​再診

前回から症状は改善しましたか?

改善した 変わらない 悪化した

新たな症状はありますか?

なし あり(       )

体調に変化はありますか?

なし あり(       )