泌尿器科

男性 初診

1. どのような症状がありますか?

( ) 尿の回数が多くなった

( ) 特に、夜の尿の回数が多い
( ) 尿の出が悪い
( ) 尿をするときに痛みがある
( ) 尿を出しても、まだ尿が残っている感じがある 

( ) 尿が赤い・血が混じっている感じがする

( ) 腰やわき腹が痛い→左右どちらですか?(右・左)

( ) 下腹部の違和感がある
( ) 尿が漏れてしまう
( ) PSA(前立腺特異抗原)が高いと指摘された

( ) 前立腺の検査をしてほしい ( ) 性機能障害(ED)について 

( ) 不妊症の検査、または治療をしてもらいたい 

( ) 性病の検査、治療をしてもらいたい
( ) 包茎・亀頭包皮炎について
( ) 陰嚢が腫れている (右・左)
( ) 熱がある(どのくらいありますか? °C) 

その他( )

2. 上記の症状はいつごろから続いていますか?

3.現在、内服している薬はありますか? 

はい ・ いいえ 

4.今までに、病気にかかり、治療を受けた事がありますか?

はい ・ いいえ

「はい」のかたは以下から選んでください(いくつでも可)
高血圧 ・ 糖尿病 ・ がん ・ 脳卒中 ・ 喘息 ・ 心臓病 その他( )

5.薬、食べ物、造影剤のアレルギーはありますか?
はい(内容: ) ・ いいえ

女性 初診

1.本日はどのような症状がありますか?

( ) 尿の回数が多くなった
( ) 特に、夜の尿の回数が多い
( ) 尿の出が悪い
( ) 尿をするときに痛みがある
( ) 尿を出しても、まだ尿が残っている感じがある
( ) 尿が赤い・血が混じっている感じがする
( ) 腰やわき腹が痛い→左右どちらですか?(右・左)
( ) 下腹部の違和感がある
( ) 尿が漏れてしまう
( ) 膀胱が下がってきた感じがある、または、何か出てきている感じがする その他( )

2.上記の症状はいつごろから続いていますか?

3.現在、内服している薬はありますか?

はい ・ いいえ

4.今までに、病気にかかり、治療を受けた事がありますか?

はい ・ いいえ

「はい」の方以下の中から選んでください

高血圧 ・ 糖尿病 ・ がん ・ 脳卒中 ・ 喘息 ・ 心臓病 その他( )

5.薬、食べ物、造影剤のアレルギーはありますか?

はい(内容: ) ・ いいえ

6.現在、妊娠しているのか、またその可能性はありますか?

はい(出産予定日: 年 月 日) ・ いいえ ・ 不明 ・ 閉経

男性 再診

前回から症状は改善しましたか?

改善した 変わらない 悪化した

新たな症状はありますか?

なし あり(       )

体調に変化はありますか?

なし あり(       )

女性 再診

前回から症状は改善しましたか?

改善した 変わらない 悪化した

新たな症状はありますか?

なし あり(       )

体調に変化はありますか?

なし あり(       )